II. PATOFISIOLOGI
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia
interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya
disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain
yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh
lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum,
pembuluh-pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit.
Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera
post partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini disebabkan
oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin.
Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah
timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada
hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan
yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium
terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3
minggu.
III. MANIFESTASI KLINIS DAN FISIOLOGIS MASA NIFAS
Pada masa nifas terjadi perubahan dari tubuh ibu kekeadaan sebelum hamil,perubahan tersebut adalah hal yang fisiologis bagi perkembangan manusia sebagai wanita hamil. Perubahan tersebut adalah sebagai berikut
a. Perubahan pada uterus
Pembuluh darah uterus selama kehamilan mengalami peningkatan darah keuterus ( terutama placenta ) sehingga pembuluh darah menjadi melebar dan membesar. Setelah kelahiran pembuluh darah mengecil dan jum;ahnya berkurang paling tidak mendekati keadaan sebelum hamilØ
Involusi korpus uteriØ
Segera setelah pengeluaran plasenta,fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira–kira 2 jari dibawah umbilikus. Korpus uteri kini sebagian besar terdiri dari miometrium yang dibungkus lapisan serosadan dilapisi desisua basalis. Setelah 2 hari pertama uterus mulai menyurut, sehingga dalam 2 minggu organ ini telah turun kerongga panggul sejati dan dalam 6 mingggu tercapai ukuran normal uterus. Berat uterus setelah plasenta lahir adalah 1000 gram, seminggu kemudian 500 gram, 2 minggu post partum 375 gram dan pada akhir puerperium 30-50 gram
Involusi ini terjadi dikarenakan masing – masing sel menjadi lebih kecil karena citoplasma yang berlebihan dibuang. Involusi ini disebabkan oleh prosis autolysis yang akhirnya dibuang melalui air kencing berupa aseton atau nitrogen yang sangat tinggi.
Involusi tempat placentaØ
Setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat dengan permukaan kasar, tidak rata dan kira – kirasebesar tangan. Luka ini sembuh dengan cepat, pada akhir minggu kedua hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2 cm. luka bekas plasenta tidak menimbulkan jaringan parut, hal ini disebabkan karena luka ini sembuh dengan cara yang luar biasa yaitu dengan dilepaskannya dari dasar pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka.
Perubahan pada serviks dan SBR ( segmen bawah rahim )Ø
Beberapa hari setelah persalinan, ostium externum dapat dilalui oleh 2 jari, pingggirnya tidak rata dan ada robekan dalam persalinan pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja dan lingkaran retraksi berhubungandengan bagian atas kanalis servikalis. Luka ini dapat sembuhkarena adanya hiperplasi pada daerah itu, begitu juga dengan vagina lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ketiga post partum pulih kembali dalam 6 minggu.
After painØ
Pada primigravida uterus cenderung berkontraksi secara tonis pada masa nifas. Uterus sering berkontraksi hebat dalam interval – interval tertentu, terutama pada multi para sehingga menyebabkan nyeri pasca melahirkan, kadang nyeri ini sangat parah sehingga disarankan penggunaan analgesik. Nyeri terutama saat menyusui, dikarenakan pengeluaran hormon oksitosin yang akan mengkontraksikan uterus. Nyeri ini akan hilang pada hari ketiga post partum.
LokhiaØ
Pada awal masa nifas peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya discarge vagina dalm jumlah bervariasi hal ini disebut lokhea. Secara mikroskopis lokhea terdiri atas eritrosit, serpihan desidua, sel epitel dan bakteri. Setelah beberapa hari pertama setelah melahirkan kandungan darah dalam lokhea cukup berwarna sehingga warnanya merah () setelah 3-4 hari lokhea menjadi memucat ( lokhea serosa ) setelah ±hari ke 10, akibat campuran leukosit dan berkurangnya kandungan cairan, lokhea menjadi putih kekuningan ( lokhea alba ). Lokhea berakhir setelah 2 minggu post partum.
Macam – macam Lochia :
- Lochia rubra (Cruenta ): berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dam mekonium, selama 2 hari post partum.
- Lochia Sanguinolenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3 – 7 post partum.
- Lochia serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7 - 14 post partum
- Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu
- Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk
- Lochiastasis : lochia tidak lancar keluarnya.
Regenerasi endometriumØ
Dalm 2-3 hari post partum, sisa desidua berdeferensiasi menjadi dua lapisan. Srtatum superficialis menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lokhea stratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Proses regenerasi berlangsung hingga minggu ketiga dan saat itu endometrium telah pulih kembali
b. Perubahan pada tractus urinarius
Kehamilan normal biasanya disertai peningkatan cairan ekstraseluler yang cukup bermakna, dan deurisis masa nifas adalah kebalikannya. Deurisis terjadi pada hari kedua dan kelima. Peningkatan tekanan vena pada setengah bagian bawah tubuh akan berkurang setelah melahirkan dan hipervolumia akan menghilang. Kandung kemih masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relatif tidak sensitif terhadap tekanan cairan intravesika. Overdistensi pengosongan tidak sempurna serta urine residual sering dijumpai. Pengaruh anestesi juga dapat menjadi penyebab gangguan pada tractus urinarius ini. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi akan kembali kekeadaan sebelum haamilmulai dari minggu ke 2-8 post partum
c. Relaksasi muara vaginadan prolapsus uteri
Pada masa nifas, vagina dan muara vagina membentuk lorong yang luas dan berdinding luar. Hal ini berangsur - angsur mengecil ukurannya tapi jarang kembali kebentuk nuli para. Rugas mulai tampak pada minggu ke 3. Himen muncul kembali sebagai kepingan – kepingan kecil jaringan
d. Peritonium dan dinding abdomen
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, tetapi biasanya pulih dalam 6 minggu. Pemulihannya dapat dibantu dengan olahraga. Selain strie yang berwarna keperakan, dinding abdomen beasanya kembali kekeadaan sebelum hamil. Namun, jika otot – ototnya tetap atonik, dinding abdomen akan tetap kendor
e. Perubahan cairan dan darah
Leukositosis dan trombositosis masih terjadi dalm masa nifas. Hitung leukosit kadang mencapai 30.000/ml yang didominasi oleh granulosit. Kadar Hb dan Ht berfluktuasi sedang. Bila terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar berarti angkanya menurun dibawah nilai sebelum persalinan
f. Penurunan berat badan
Penurunan berat badan sekitar 5-6 kg akibat evakuasi uterus dan kehilangan darah yang normal. Biasanya terdapat penurunan lebih lanjut sebesar 2-3 kg melalui diuresis (chesley,1959 dalam buku obstetri williams,2005). Menurut schau berger dkk,1992 dalam buku obstetri williams sebagian besar wanita kembali mencapai berat sebelum hamil adalah 6 bulan setelah bersalin, namun masih kelebihan beratsebesar 1,4 kg
g. Laktasi
Masing – masing payudara terdiri atas 15-24 lobi yang terletak terpisah satu sama lain oleh jaringan lemak, tiap lobus terdiri atas yang menghasilkan air susu. Keadaan buah dada belum mengandung susu, melainkan colostrum yang dihasilkan sebelumnya dan dikeluarkan dengan memijat areola mamae. Colostrum adalah cairan kuning dengan BJ.1,030-1,035 dan reaksinya alkalis
PATOFISIOLOGI
Pada masa nifas perubahan-perubahan yang terjadi meliputi:
1. Sistem Reproduksi
- Uterus
Involusi uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot atau beratnya hanya 60 gram.
- Lochia
Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari covum uteri dan vagina dalam masa nifas. Lokia merupakan ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi bassa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya yaitu:
a. Lochia Rubra: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanuga dan mekonium, selama 2 hari PP.
b. Lokia Sanguinolenta: berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3-7 PP.
c. Lochia Serosa: berwarna kuning cairan dan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 PP.
d. Lochia Alba: cairan putih setelah 2 minggu.
e. Lochia Purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
f. Lochiasstasis: lokia tidak lancar keluarnya.
- Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, astium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu serviks menutup.
- Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta perenggangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan tugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
- Perenium
Segera setelah melahirkan, perenium menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke-5, perenium sudah mendapatkan kembali sebagaian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur pada keadaan sebelum melahirkan.
- Payudara
Perubahan pada payudara dapat meliputi:
1) Penurunan kadar progesteron secara cepat dengan peningkatan hormon piolaktin setelah persalinan.
2) Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan.
3) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulanya proses laktasi.
- Laktasi
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu (ASI), yang merupakan makanan pokok terbaik bagi bayi yang bersifat alamiah. Bagi setiap ibu yang melahirkan akan tersedia makanan bagi dirinya, dan bagi si anak akan merasa puas dalam pelukan ibunya, merasa aman, tentram, hangat akan kasih sayang ibunya. Hal ini merupakan faktor penting bagi perkembangan anak selanjutnya.
2. Sistem Pencernaan
Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan, hemoroid, laserasi jalan lahir. Rasa sakit di daerah perenium juga dapat menghalangi keinginan ke belakang. Supaya buang air besar kembali teratur dapat diberikan diet/makanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup.
3. Sistem Perkemihan
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.
Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok, keadaan ini menyebabkan cliviesis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.
4. Sistem Musculoskeletal
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamen rotundum menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.
5. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. Human Chronionic Gonodotiopin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 post partum dan sebagai onset pemenuhan mammae pada hari ke-3 PP.
6. Sistem Kordiovaskuler
Selama kehamilan volume darah normal digunakan untuk menampung aliran darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uterin. Penarikan kembali estrogen menyebabkan aturesis terjadi yang secara cepat mengurangi volume plasma kembali pada porposi normal. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Selama masa nifas ini ibu mengeluarkan banyak sekali jumlah urine. Hilangnya progesteron membantu mengurangi retensi cairan yang melekat dengan meningkatnya voskulei pada jaringan tersebut selama kehamilan bersam-sama dengan trauma persalinan.
Pada persalinan pervoginam kehilangan darah sekitar 200-400 cc. bila kelahiran melalui seksio cesaria, maka kehilangan darah dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah (blood volume) dan hemotokrit (hoemoconcentration). Bila persalinan pervaginam, hemotrokit akan naik dan pada seksio cesaria, hemotokrit cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu.
7. Sistem Hematologi
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama PP, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih mencapai 15.000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dan masa PP. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25.000 atau 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hemorokit, dan eritrosyt akan sangat bervariasi pada awal-awal masa PP sebagai akibat volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut.
Kira-kira selama kelahiran dan masa PP terjadi kehilangan darah sekitar 200-250 ml. penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 PP dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu PP.
8. Perubahan Tanda-Tanda Vital
- Suhu Badan
Satu hari (24 jam) PP suhu badan akan naik sedikit (37,5oC – 38oC) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan yang berlebihan dan kelelahan. Apabila keadaan normal suhu badan menjadi biasa. Biasanya pada hari ketiga suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI, buah dada menjadi bengkok, berwarna merah karena kebanyakan ASI. Bila suhu tidak menurun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, tractus genitalis atau sistem lain.
- Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80x/menit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat.
- Tekanan Darah
Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena perdarahan. Tekanan darah tinggi pada PP dapat menandakan terjadinya preeklamsia post partum.
- Pernafasan
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan dnyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas.
Pada masa nifas perubahan-perubahan yang terjadi meliputi:
1. Sistem Reproduksi
- Uterus
Involusi uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot atau beratnya hanya 60 gram.
- Lochia
Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari covum uteri dan vagina dalam masa nifas. Lokia merupakan ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi bassa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya yaitu:
a. Lochia Rubra: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanuga dan mekonium, selama 2 hari PP.
b. Lokia Sanguinolenta: berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3-7 PP.
c. Lochia Serosa: berwarna kuning cairan dan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 PP.
d. Lochia Alba: cairan putih setelah 2 minggu.
e. Lochia Purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
f. Lochiasstasis: lokia tidak lancar keluarnya.
- Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, astium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu serviks menutup.
- Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta perenggangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan tugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
- Perenium
Segera setelah melahirkan, perenium menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke-5, perenium sudah mendapatkan kembali sebagaian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur pada keadaan sebelum melahirkan.
- Payudara
Perubahan pada payudara dapat meliputi:
1) Penurunan kadar progesteron secara cepat dengan peningkatan hormon piolaktin setelah persalinan.
2) Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan.
3) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulanya proses laktasi.
- Laktasi
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu (ASI), yang merupakan makanan pokok terbaik bagi bayi yang bersifat alamiah. Bagi setiap ibu yang melahirkan akan tersedia makanan bagi dirinya, dan bagi si anak akan merasa puas dalam pelukan ibunya, merasa aman, tentram, hangat akan kasih sayang ibunya. Hal ini merupakan faktor penting bagi perkembangan anak selanjutnya.
2. Sistem Pencernaan
Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan, hemoroid, laserasi jalan lahir. Rasa sakit di daerah perenium juga dapat menghalangi keinginan ke belakang. Supaya buang air besar kembali teratur dapat diberikan diet/makanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup.
3. Sistem Perkemihan
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.
Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok, keadaan ini menyebabkan cliviesis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.
4. Sistem Musculoskeletal
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamen rotundum menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.
5. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. Human Chronionic Gonodotiopin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 post partum dan sebagai onset pemenuhan mammae pada hari ke-3 PP.
6. Sistem Kordiovaskuler
Selama kehamilan volume darah normal digunakan untuk menampung aliran darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uterin. Penarikan kembali estrogen menyebabkan aturesis terjadi yang secara cepat mengurangi volume plasma kembali pada porposi normal. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Selama masa nifas ini ibu mengeluarkan banyak sekali jumlah urine. Hilangnya progesteron membantu mengurangi retensi cairan yang melekat dengan meningkatnya voskulei pada jaringan tersebut selama kehamilan bersam-sama dengan trauma persalinan.
Pada persalinan pervoginam kehilangan darah sekitar 200-400 cc. bila kelahiran melalui seksio cesaria, maka kehilangan darah dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah (blood volume) dan hemotokrit (hoemoconcentration). Bila persalinan pervaginam, hemotrokit akan naik dan pada seksio cesaria, hemotokrit cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu.
7. Sistem Hematologi
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama PP, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih mencapai 15.000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dan masa PP. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25.000 atau 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hemorokit, dan eritrosyt akan sangat bervariasi pada awal-awal masa PP sebagai akibat volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut.
Kira-kira selama kelahiran dan masa PP terjadi kehilangan darah sekitar 200-250 ml. penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 PP dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu PP.
8. Perubahan Tanda-Tanda Vital
- Suhu Badan
Satu hari (24 jam) PP suhu badan akan naik sedikit (37,5oC – 38oC) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan yang berlebihan dan kelelahan. Apabila keadaan normal suhu badan menjadi biasa. Biasanya pada hari ketiga suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI, buah dada menjadi bengkok, berwarna merah karena kebanyakan ASI. Bila suhu tidak menurun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, tractus genitalis atau sistem lain.
- Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80x/menit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat.
- Tekanan Darah
Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena perdarahan. Tekanan darah tinggi pada PP dapat menandakan terjadinya preeklamsia post partum.
- Pernafasan
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan dnyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas.
PATOFISIOLOGI
Pada masa nifas perubahan-perubahan yang terjadi meliputi:
1. Sistem Reproduksi
- Uterus
Involusi uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot atau beratnya hanya 60 gram.
- Lochia
Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari covum uteri dan vagina dalam masa nifas. Lokia merupakan ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi bassa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya yaitu:
a. Lochia Rubra: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanuga dan mekonium, selama 2 hari PP.
b. Lokia Sanguinolenta: berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3-7 PP.
c. Lochia Serosa: berwarna kuning cairan dan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 PP.
d. Lochia Alba: cairan putih setelah 2 minggu.
e. Lochia Purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
f. Lochiasstasis: lokia tidak lancar keluarnya.
- Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, astium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu serviks menutup.
- Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta perenggangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan tugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
- Perenium
Segera setelah melahirkan, perenium menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke-5, perenium sudah mendapatkan kembali sebagaian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur pada keadaan sebelum melahirkan.
- Payudara
Perubahan pada payudara dapat meliputi:
1) Penurunan kadar progesteron secara cepat dengan peningkatan hormon piolaktin setelah persalinan.
2) Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan.
3) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulanya proses laktasi.
- Laktasi
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu (ASI), yang merupakan makanan pokok terbaik bagi bayi yang bersifat alamiah. Bagi setiap ibu yang melahirkan akan tersedia makanan bagi dirinya, dan bagi si anak akan merasa puas dalam pelukan ibunya, merasa aman, tentram, hangat akan kasih sayang ibunya. Hal ini merupakan faktor penting bagi perkembangan anak selanjutnya.
2. Sistem Pencernaan
Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan, hemoroid, laserasi jalan lahir. Rasa sakit di daerah perenium juga dapat menghalangi keinginan ke belakang. Supaya buang air besar kembali teratur dapat diberikan diet/makanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup.
3. Sistem Perkemihan
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.
Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok, keadaan ini menyebabkan cliviesis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.
4. Sistem Musculoskeletal
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamen rotundum menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.
5. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. Human Chronionic Gonodotiopin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 post partum dan sebagai onset pemenuhan mammae pada hari ke-3 PP.
6. Sistem Kordiovaskuler
Selama kehamilan volume darah normal digunakan untuk menampung aliran darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uterin. Penarikan kembali estrogen menyebabkan aturesis terjadi yang secara cepat mengurangi volume plasma kembali pada porposi normal. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Selama masa nifas ini ibu mengeluarkan banyak sekali jumlah urine. Hilangnya progesteron membantu mengurangi retensi cairan yang melekat dengan meningkatnya voskulei pada jaringan tersebut selama kehamilan bersam-sama dengan trauma persalinan.
Pada persalinan pervoginam kehilangan darah sekitar 200-400 cc. bila kelahiran melalui seksio cesaria, maka kehilangan darah dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah (blood volume) dan hemotokrit (hoemoconcentration). Bila persalinan pervaginam, hemotrokit akan naik dan pada seksio cesaria, hemotokrit cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu.
7. Sistem Hematologi
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama PP, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih mencapai 15.000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dan masa PP. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25.000 atau 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hemorokit, dan eritrosyt akan sangat bervariasi pada awal-awal masa PP sebagai akibat volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut.
Kira-kira selama kelahiran dan masa PP terjadi kehilangan darah sekitar 200-250 ml. penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 PP dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu PP.
8. Perubahan Tanda-Tanda Vital
- Suhu Badan
Satu hari (24 jam) PP suhu badan akan naik sedikit (37,5oC – 38oC) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan yang berlebihan dan kelelahan. Apabila keadaan normal suhu badan menjadi biasa. Biasanya pada hari ketiga suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI, buah dada menjadi bengkok, berwarna merah karena kebanyakan ASI. Bila suhu tidak menurun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, tractus genitalis atau sistem lain.
- Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80x/menit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat.
- Tekanan Darah
Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena perdarahan. Tekanan darah tinggi pada PP dapat menandakan terjadinya preeklamsia post partum.
- Pernafasan
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan dnyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas.
Pada masa nifas perubahan-perubahan yang terjadi meliputi:
1. Sistem Reproduksi
- Uterus
Involusi uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot atau beratnya hanya 60 gram.
- Lochia
Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari covum uteri dan vagina dalam masa nifas. Lokia merupakan ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi bassa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya yaitu:
a. Lochia Rubra: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanuga dan mekonium, selama 2 hari PP.
b. Lokia Sanguinolenta: berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3-7 PP.
c. Lochia Serosa: berwarna kuning cairan dan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 PP.
d. Lochia Alba: cairan putih setelah 2 minggu.
e. Lochia Purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
f. Lochiasstasis: lokia tidak lancar keluarnya.
- Serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, astium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu serviks menutup.
- Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta perenggangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan tugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol.
- Perenium
Segera setelah melahirkan, perenium menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke-5, perenium sudah mendapatkan kembali sebagaian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur pada keadaan sebelum melahirkan.
- Payudara
Perubahan pada payudara dapat meliputi:
1) Penurunan kadar progesteron secara cepat dengan peningkatan hormon piolaktin setelah persalinan.
2) Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke-2 atau hari ke-3 setelah persalinan.
3) Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulanya proses laktasi.
- Laktasi
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu (ASI), yang merupakan makanan pokok terbaik bagi bayi yang bersifat alamiah. Bagi setiap ibu yang melahirkan akan tersedia makanan bagi dirinya, dan bagi si anak akan merasa puas dalam pelukan ibunya, merasa aman, tentram, hangat akan kasih sayang ibunya. Hal ini merupakan faktor penting bagi perkembangan anak selanjutnya.
2. Sistem Pencernaan
Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan, hemoroid, laserasi jalan lahir. Rasa sakit di daerah perenium juga dapat menghalangi keinginan ke belakang. Supaya buang air besar kembali teratur dapat diberikan diet/makanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup.
3. Sistem Perkemihan
Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.
Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok, keadaan ini menyebabkan cliviesis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu.
4. Sistem Musculoskeletal
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamen rotundum menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.
5. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. Human Chronionic Gonodotiopin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 post partum dan sebagai onset pemenuhan mammae pada hari ke-3 PP.
6. Sistem Kordiovaskuler
Selama kehamilan volume darah normal digunakan untuk menampung aliran darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uterin. Penarikan kembali estrogen menyebabkan aturesis terjadi yang secara cepat mengurangi volume plasma kembali pada porposi normal. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Selama masa nifas ini ibu mengeluarkan banyak sekali jumlah urine. Hilangnya progesteron membantu mengurangi retensi cairan yang melekat dengan meningkatnya voskulei pada jaringan tersebut selama kehamilan bersam-sama dengan trauma persalinan.
Pada persalinan pervoginam kehilangan darah sekitar 200-400 cc. bila kelahiran melalui seksio cesaria, maka kehilangan darah dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah (blood volume) dan hemotokrit (hoemoconcentration). Bila persalinan pervaginam, hemotrokit akan naik dan pada seksio cesaria, hemotokrit cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu.
7. Sistem Hematologi
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama PP, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih mencapai 15.000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dan masa PP. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25.000 atau 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hemorokit, dan eritrosyt akan sangat bervariasi pada awal-awal masa PP sebagai akibat volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut.
Kira-kira selama kelahiran dan masa PP terjadi kehilangan darah sekitar 200-250 ml. penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 PP dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu PP.
8. Perubahan Tanda-Tanda Vital
- Suhu Badan
Satu hari (24 jam) PP suhu badan akan naik sedikit (37,5oC – 38oC) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan yang berlebihan dan kelelahan. Apabila keadaan normal suhu badan menjadi biasa. Biasanya pada hari ketiga suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI, buah dada menjadi bengkok, berwarna merah karena kebanyakan ASI. Bila suhu tidak menurun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, tractus genitalis atau sistem lain.
- Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80x/menit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat.
- Tekanan Darah
Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena perdarahan. Tekanan darah tinggi pada PP dapat menandakan terjadinya preeklamsia post partum.
- Pernafasan
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan dnyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas.
Manifestasi klinis
Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah
dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna
merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik,
tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri
Gejala yang
selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah
anak lahir (perarahan postpartum primer). Gejala yang kadang-kadang
timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas
dingin, gelisah, mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
Gejala yang
selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir,
kontraksi uteru baik, plasenta baik.. Gejala yang kadang-kadang timbul:
pucat, lemah, menggigil
c. Retensio plasenta
Gejala yang
selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi
uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat
traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang
selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak
lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus
berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
e. Inversio Uterus
Gejala yang
selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat
(jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau
berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat.
Pemeriksaan medis
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa
minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya atau minggunya atau harinya” yang
disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) ini memberikan
tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau setting
atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada
primigravida pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar,
fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau
susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawa
janin.
4. Perasaan sakit perut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang disebut “false labor
pains”.
5. Serviks menjadi lembek,
mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur darah (bloody shoe).
Komplikasi
Penyebab umum perdarahan
postpartum adalah:
1) Atonia Uteri
2) Retensi Plasenta
3) Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4) Trauma jalan lahir
- Episiotomi yang lebar
- Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan
rahim
- Rupture uteri
5) Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya
afibrinogenemia atauhipofibrinogenemia.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar